O Relacionamento Terapêutico na Terapia EMDR

A história da Terapia EMDR começa em 1987, quando foi introduzida como EMD, um novo tratamento para TEPT por Francine Shapiro. Ao longo do tempo, o EMD desenvolveu-se na abordagem de terapia abrangente chamada Terapia EMDR. O desenvolvimento do “Modelo de Processamento Adaptativo de Informação (PAI)”, o modelo de patogênese e mudança da Terapia EMDR, foi um marco nesse desenvolvimento da técnica para a abordagem terapêutica. A Terapia EMDR atualizada oferece não apenas um modelo de patogênese e mudança, mas também uma variedade de planos de tratamento e técnicas para tratar pacientes de vários diagnósticos muito além do TEPT. O que parece estar faltando é uma descrição específica da relação terapêutica na Terapia EMDR. A relação terapêutica deve ser descrita como um elemento central da Terapia EMDR e parece estar relacionada à estrutura da Terapia EMDR. Como a teoria do apego oferece uma visão sobre o desenvolvimento das relações interpessoais em geral, uma perspectiva baseada na teoria do apego do relacionamento terapêutico parece aconselhável. Uma descrição da relação terapêutica na Terapia EMDR é necessária neste ponto do desenvolvimento da Terapia EMDR para uma abordagem terapêutica e, portanto, tentamos descrever a relação terapêutica neste artigo e apontar paralelos entre a relação terapêutica e o desenvolvimento e características principais de um relacionamento baseado em apego. Propomos descrever a Terapia EMDR como uma psicoterapia sensível. Implicações para tratamento, treinamento e pesquisa serão discutidas.

Introdução:

A Terapia de Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares (EMDR) consiste em um conjunto estruturado de planos e procedimentos de tratamento baseados no modelo de Processamento Adaptativo de Informação (PAI) (Shapiro e Laliotis, 2011). O EMDR foi introduzido como EMD em 1987 (Shapiro, 1989) como um tratamento para PTSD e foi desenvolvido na abordagem de terapia abrangente chamada Terapia EMDR nos anos seguintes. Shapiro pretendia que a Terapia EMDR fosse compatível com todas as principais orientações da psicoterapia.

Mesmo que planos de tratamento, denominados protocolos na terapia EMDR, para distúrbios muito diferentes estejam disponíveis hoje e diferentes técnicas para modificação do armazenamento de memória estejam disponíveis (Hase, 2021b), o processamento de memórias processadas inadequadamente e armazenadas de forma inadequada continua sendo o núcleo da Terapia EMDR. Valiente-Gómez et al. (2017) deu uma visão geral sobre a aplicação da Terapia EMDR além do TEPT. Algumas reflexões sobre o modelo PAI e a teoria das memórias patogênicas contribuem para a fundamentação teórica para a evolução da Terapia EMDR (Hase et al., 2017). Uma visão geral da pesquisa sobre o mecanismo de trabalho na Terapia EMDR foi recentemente fornecida por Landin-Romero et al. (2018). A neurofisiologia por trás da estimulação bilateral foi amplamente pesquisada (Pagani et al., 2017).

A teoria atualmente usada para explicar os efeitos do tratamento da Terapia EMDR é chamada de modelo de Processamento Adaptativo de Informação (PAI). O modelo PAI foi desenvolvido para explicar a rápida mudança em direção à resolução positiva que pode ser vista no reprocessamento da memória da Terapia EMDR (Shapiro, 2001). O modelo PAI assume “um sistema inerente a todos nós que é fisiologicamente voltado para processar informações para um estado de saúde mental” (Shapiro, 2002). O termo informação usado na Terapia EMDR refere-se ao apego, cognição, sensorial, somatossensorial ou outra entrada interna ou externa conforme percebida no momento do evento que leva à formação da memória. Na Terapia EMDR, presume-se que a atividade do sistema de processamento adaptativo de informações leva à integração de informações codificadas disfuncionalmente para codificação funcional e um estado adaptativo de memória, contribuindo, consequentemente, para a redução do sofrimento e/ou emoções negativas. O sistema PAI pode ser prejudicado ou bloqueado por trauma, estresse grave ou outro tipo de influência de drogas psicoativas, levando à formação da memória armazenada de forma inadequada, que é considerada fundamental para a psicopatologia.

Em contraste com uma percepção comum, porém limitada da Terapia EMDR, o Modelo PAI não é apenas um modelo de memórias não processadas, mas também de informações adaptativas positivas, muitas vezes tratadas como “recursos”. Shapiro (2001) enfatizou o fato de que o cliente precisaria de redes de memória de recursos suficientes, presentes e acessíveis, para o reprocessamento de memória bem-sucedido. Shapiro refere-se explicitamente a negligência e abuso na infância, janelas de desenvolvimento, que podem ter se fechado antes que infraestruturas importantes fossem estabelecidas, bem como a constância do objeto como pré-requisito para o reprocessamento da memória. Shapiro afirma: “Uma vez que tais interações positivas são forjadas dentro da relação terapêutica, elas também ficam armazenadas na memória e podem ser aprimoradas por meio dos procedimentos EMDR”. (Shapiro, 2001, p. 5). Na 3a edição Shapiro (2018) novamente aborda essas questões, mas de forma um pouco diferente em um exemplo de caso de uma vítima de estupro: “Os terapeutas devem entender como preparar os clientes adequadamente e ficar atentos às suas necessidades individuais, mantendo o sistema de processamento de informações ativado para que o aprendizado ocorra. Os terapeutas devem obter uma história abrangente para identificar os alvos apropriados para o processamento e os déficits de desenvolvimento a serem abordados” (Shapiro, 2018, p. 3). Shapiro foi ainda mais precisa na edição de 2017 do Manual de Treinamento Básico de EMDR sobre a necessidade de redes de memória adaptativa presentes e acessíveis e referiu-se à relação terapêutica como parte da rede de memória adaptativa: “As redes de memórias adaptativas precisam estar presentes e acessíveis para que ocorra o reprocessamento. A relação terapêutica faz parte de uma rede de memória adaptativa.” (Shapiro e Laliotis, 2017, p. 13).

Curiosamente, Shapiro mencionou a relação terapêutica em seu livro, ainda mais explicitamente no Manual de Treinamento Básico de EMDR, e aconselhou que o comportamento do terapeuta seja “otimamente interativo” (Shapiro, 2007, p. 76), mas se absteve de descrever a relação terapêutica em Terapia EMDR ou como estabelecer uma relação terapêutica segura antes do reprocessamento da memória em detalhes. Como a relação terapêutica é de grande importância no resultado da psicoterapia (Orlinsky et al., 1994), essa questão precisa ser abordada. A relação terapêutica é, a nosso ver, um componente central da Terapia EMDR, já que o EMDR é definitivamente psicoterapia. Mas a relação terapêutica na Terapia EMDR parece diferir da relação terapêutica em outras abordagens psicoterapêuticas.

Dworkin (2005) introduziu a perspectiva relacional. Junto com Errebo Dworkin trouxe à tona aspectos importantes sobre a questão do processo terapêutico na Terapia EMDR. Dworkin e Errebo (2010), referindo-se a Wachtel (2002), defendem o ensino e a prática da Terapia EMDR como uma terapia para duas pessoas. Em nossa opinião, isso é absolutamente necessário, pois a Terapia EMDR é uma psicoterapia e a interação dinâmica entre terapeuta e paciente é o espaço onde ocorre a mudança psicoterapêutica. Até aqui, sugere-se uma visão sobre outros conceitos em psicoterapia. Piedfort-Marin (2018) refere-se aos conceitos de transferência e contratransferência, considerações recentes sobre a teoria do apego para pacientes com apego desorganizado e como integrá-los no modelo Processamento Adaptativo de Informação (PAI). Neste artigo extremamente valioso, Piedfort-Marin enfoca como os processos conscientes e inconscientes do cliente e do terapeuta estão interligados e como eles podem afetar a eficácia da Terapia EMDR. A integração do conceito de transferência e contratransferência no Modelo PAI é, a nosso ver, uma importante contribuição. Piedfort-Marin, referindo-se a Dworkin (2005) propõe uma definição de transferência e contratransferência próxima à terminologia PAI. Ele descreve a transferência como a ativação de memórias disfuncionalmente armazenadas (principalmente trauma ou apego problemático) do cliente em relação à terapia, ao clínico ou à relação com o clínico. De acordo com Piedfort-Marin, a contratransferência deve ser definida como a ativação de memórias disfuncionalmente armazenadas (principalmente trauma ou apego problemático) do terapeuta pelo cliente, sua história, seu material e sua relação com o terapeuta, consciente ou inconscientemente. Estamos de acordo com sua ênfase na importância dos subsistemas de engajamento social, exploração e cooperação na Terapia EMDR e na importância de uma visão relacionada ao apego no EMDR. Claro que isso pode levar a trazer entrelaçamentos seguindo uma certa linha de pensamento, por exemplo, baseado em transferência/contratransferência (Piedfort-Marin, 2018) ou baseado em relacionamento (Dworkin, 2005).

Dworkin e Errebo (2010) referem-se à teoria relacional e às ideias de Stern (2004) sobre o momento do agora e o conceito de ruptura e retorno. Embora seja certamente interessante e possa ter potencial para sessões de Terapia EMDR, não parece necessário deixar o Modelo PAI de Terapia EMDR. Podemos assumir que nas sessões de EMDR o sistema PAI do paciente e do terapeuta precisam ser ativados e haverá uma interação dinâmica, ou em outras palavras, uma ativação recíproca de nós nas redes de memória do terapeuta e do paciente, levando a padrões de percepção e comportamento, com efeitos positivos ou negativos no curso do tratamento. Isso incluiria também uma definição de transferência e contratransferência em relação ao Modelo PAI, mas é mais aberto ou mais amplo como a proposta trazida por Piedfort-Marin (2018). Essa compreensão baseada em AIP de fenômenos clínicos também poderia integrar o conceito de sistemas e subsistemas de ação (Van der Hart et al., 2006). Dworkin e Errebo (2010) assumem que o risco de potencial ruptura de relacionamento no tratamento EMDR é muito alto, referindo-se à abordagem estruturada na Terapia EMDR e à imprevisibilidade das propriedades associativas do reprocessamento da memória. Em nossa opinião, não superestimaríamos tal risco. A estrutura do EMDR protege contra um alto risco de ruptura de relacionamento e a perspectiva do apego pode ser útil para entender suas propriedades e desenvolver um relacionamento terapêutico forte o suficiente como base para um processo terapêutico profundo.

Dworkin e Piedfort-Mari contribuíram muito para a teoria e prática da Terapia EMDR. Mas ainda falta na literatura uma descrição da relação terapêutica especial na terapia EMDR. Este será o objetivo principal deste artigo.

A Relação Terapêutica na Psicoterapia:

Weisz (1998) usa igualmente os termos relacionamento terapêutico e aliança de trabalho: “o relacionamento terapêutico, ou aliança de trabalho”, enquanto outros autores distinguem entre relacionamento terapêutico e aliança de trabalho. Uma discussão extensa estaria além do escopo deste artigo. Consideramos a relação terapêutica como base da aliança de trabalho. Existe um amplo consenso sobre a importância da relação terapêutica e de ser considerada parte integrante da psicoterapia. No entanto, devido a fundamentos teóricos muito divergentes, a definição da relação terapêutica difere entre as principais abordagens psicoterapêuticas. Houve alguns esforços para definir elementos comuns. Uma visão é que a relação terapêutica consiste em duas partes inter-relacionadas (Weisz, 1998): a conexão emocional positiva do cliente com o terapeuta e uma conceituação compartilhada entre o cliente e o terapeuta das tarefas e objetivos da terapia (Bordin, 1979). Referindo-se à literatura que lida com tratamentos de pacientes adultos, o desenvolvimento de uma relação terapêutica positiva emergiu como um processo particularmente significativo correlacionado com resultados positivos em vários estudos (Horowitz et al., 1984; Luborsky et al., 1988; Orlinsky et al. ., 1994). Shirk e Saiz (1992) argumentaram que esta variável de processo pode ser um contribuinte ainda mais significativo para o resultado para crianças devido à natureza não-verbal de muitas formas de terapia centrada no cliente e ludoterapia para crianças. Isso parece ser interessante em relação às propriedades não verbais da Terapia EMDR. Mesmo que a importância geral da relação terapêutica em psicoterapia seja pouco questionada, parece bastante compreensível que o foco na relação psicoterapêutica difira entre as distintas abordagens em relação aos seus diferentes fundamentos teóricos. Olhando para a Terapia EMDR, certamente reconheceremos fortes semelhanças entre EMDR Fase 1 e 2 e “uma conceituação compartilhada entre o cliente e o terapeuta das tarefas e objetivos da terapia”. Alguém poderia reconhecer que uma “conexão emocional positiva do cliente com o terapeuta” é uma vantagem e vice-versa.

Outro tópico importante pode ser a “idéia do homem” na Terapia EMDR. O Modelo PAI implica que o ser humano tem a propriedade inata de processar informações em direção a uma resolução adaptativa, incluindo a codificação apropriada da memória, levando à redução dos sintomas, bem como ao crescimento pessoal. A “ideia de homem” na Terapia EMDR é, em geral, a ideia de nossos clientes como seres dotados de recursos, capazes de processar, de lidar com a vida. Shapiro considera o sistema de processamento de informações como “inato”. Mesmo se considerarmos este sistema de base genética, assumiríamos que a interação sensível entre o cuidador e o bebê nas primeiras fases da vida é crucial para o desenvolvimento do sistema de processamento de informações adaptativo para a plena condição de trabalho. Além disso, devemos ter em mente que, mesmo que o sistema de processamento de informações esteja estabelecido e ativo, a capacidade de processamento também dependeria de memórias adaptativas presentes e acessíveis (Shapiro e Laliotis, 2017; Hase, 2021a). A falta de memórias adaptativas nos primeiros clientes traumatizados e negligenciados explicaria não apenas sua vulnerabilidade, mas também a dificuldade no reprocessamento da memória dentro da terapia.

Em geral, a condição patológica refere-se ao bloqueio do sistema de processamento adaptativo da informação. O terapeuta atua de forma a facilitar o reinício desse sistema, mantendo-o dinâmico, para o reprocessamento. De certa forma o terapeuta de EMDR é um especialista no que diz respeito à estrutura do processo terapêutico e à segurança emocional sentida na relação terapêutica durante o processamento da memória, mas não no que diz respeito ao conteúdo do reprocessamento da memória. Isso dá ao cliente liberdade para o conteúdo, permitindo que o cliente se envolva e permaneça em seu processo individual. Essas reflexões sobre a “ideia de homem” na Terapia EMDR parecem importantes, pois determinam a postura de apoio do terapeuta, que se absterá de injetar informações no reprocessamento se isso não for absolutamente necessário. Claro, com o cliente gravemente traumatizado com déficits ou distúrbios de apego, o terapeuta precisa co-regular mais ativamente e a formação de um vínculo seguro dentro do relacionamento terapêutico é fundamental. Mas ainda sentimos a necessidade de descrever com mais detalhes a relação terapêutica na Terapia EMDR.

Algo a ser Aprendido com a Pesquisa e a Prática?

Os dados sobre a eficácia da Terapia EMDR ou sobre o mecanismo de trabalho são numerosos, mas, em contraste, os artigos sobre a relação terapêutica são raros. O método de análise qualitativa pode ser útil em um esforço para compreender a natureza da relação terapêutica. Marich publicou um estudo sobre a experiência da Terapia EMDR com clientes viciados (Marich, 2010) em cuidados continuados para dependentes químicos. Dez mulheres em uma unidade de tratamento de cuidados prolongados participaram de entrevistas semipadronizadas para compartilhar suas experiências com dependência ativa, tratamento, Terapia EMDR e recuperação. Usando um método psicológico fenomenológico descritivo para análise, quatro grandes áreas temáticas emergiram dos dados da entrevista: a existência de segurança como um cadinho essencial da experiência EMDR, a importância de acessar o núcleo emocional como vital para a experiência de recuperação, o papel da perspectiva na mudança de estilo de vida e o uso de uma combinação de fatores para o sucesso do tratamento. Todas as 10 mulheres, até certo ponto, creditaram o tratamento EMDR como um componente crucial de seus processos de cuidados continuados com adicçôes, especialmente para ajudar no acesso ao núcleo emocional e na mudança de perspectiva. É de realçar que estes clientes sentiram-se seguros nos processos de EMDR mesmo entrando em contacto com o seu núcleo emocional. Uma tese inédita complementa as conclusões de Marich (Günther-Soest, 2002). O autor usou entrevistas semipadronizadas em seis clientes traumatizados que receberam Terapia EMDR. Os clientes, cinco mulheres e um homem, foram tratados em um programa de internação em um hospital psiquiátrico no norte da Alemanha. As entrevistas semi-padronizadas foram transcritas e analisadas segundo o método psicológico fenomenológico descritivo (Langer, 2000). Os dados revelaram que os clientes vivenciaram a relação terapêutica como respeitosa, atenta às suas necessidades, o que determinou o direcionamento do seu processo de cura. Os clientes experimentaram a postura respeitosa do terapeuta em relação a eles como indivíduos, atentando para suas forças e reconhecendo sua autodeterminação como extremamente importante. Eles também relataram que os movimentos oculares são extremamente importantes para o processo de cicatrização, e que a relação terapêutica foi extremamente importante, especialmente nas fases iniciais de sua terapia.

Relatórios de terapeutas treinados em EMDR em supervisão clínica dão a impressão de que a relação terapêutica no EMDR se desenvolve bastante rápido e parece ser robusta com uma variedade de clientes com diferentes formações, desde bebês até idosos, e também com clientes com deficiência intelectual . Este parece ser o caso mesmo se levarmos em conta a abordagem terapêutica primária do terapeuta, antes de ser educado em Terapia EMDR. Parece ser mais importante que o terapeuta possa trazer uma compreensão guiada pelo PAI dos problemas do cliente e desenvolver um plano de tratamento guiado pelo AIP. Os relatos dos clientes parecem indicar que uma abordagem guiada pelo PAI na obtenção da história dá ao cliente a impressão de um terapeuta interessado em entender as conexões entre os problemas atuais e o histórico biográfico, de uma forma que vai às raízes dos problemas do cliente. Um fator significativo que parece explicar as dificuldades no desenvolvimento da relação terapêutica e uma abordagem direta ou mais lenta e complicada no curso de uma Terapia EMDR parece ser a história de apego e o estado de apego do cliente. Como dados promissores sobre as propriedades do EMDR para mudar o status de apego adulto foram fornecidos por Civilotti et al. (2019) e a relação terapêutica em geral é baseada no apego entre cliente e terapeuta, uma análise da teoria do apego pode levar a alguns insights.

Teoria do Apego

A Teoria do Apego refere-se às observações fundamentais de Bowlby sobre crianças pequenas separadas de seus cuidadores primários a partir de 1958 (Bowlby, 1960) e foi publicada na trilogia “Attachment and Loss”. Ainsworth desenvolveu uma teoria de vários padrões de apego ou “estilos” em bebês (Ainsworth et al., 1978). Mas o relacionamento entre pares em todas as idades e respostas às necessidades de cuidados dos adultos pode ser visto como incluindo alguns componentes do comportamento de apego (Brisch, 2002; Bowlby, 2005).

Segundo Brisch (2002) o desenvolvimento do apego entre o bebé e o cuidador está relacionado com a sensibilidade do cuidador, posicionando assim o conceito de sensibilidade num ponto fulcral. Como a sensibilidade facilita o desenvolvimento do apego, ela também pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de uma relação terapêutica (Brisch, 2002). Pode-se supor que a sensibilidade pode ser uma parte importante na descrição da relação terapêutica na terapia EMDR e discutiremos isso com mais detalhes.

A Relação Terapêutica na Terapia EMDR e a Teoria do Apego:

Como dito antes, Shapiro mencionou explicitamente a relação terapêutica em seu livro, artigos e ainda mais explicitamente na edição de 2017 do Manual de Treinamento Básico de EMDR, mas se absteve de descrever a relação terapêutica na Terapia EMDR com mais detalhes. Dworkin (2005) publicou um livro sobre o “imperativo relacional” tentando descrever a relação terapêutica no tratamento EMDR. O livro dá um exemplo de como uma orientação psicodinâmica pode ser adaptada à Terapia EMDR e enriquecer o processo terapêutico. A declaração de Dworkin para ver a Terapia EMDR através da lente relacional coloca o foco em um aspecto importante, mas é de alguma forma limitado. É claro que a relação terapêutica é uma parte importante do EMDR, pois é psicoterapia, mas difere bastante da relação terapêutica em outras abordagens psicoterapêuticas. O PAI genuíno, respectivamente, o aspecto da Terapia EMDR é importante.

Uma distinção importante poderia ser que o terapeuta de EMDR deve se considerar um especialista na estrutura da terapia, mas não no conteúdo. Um aspecto bastante importante, pois a estrutura contribui para uma sensação de segurança, tanto para o terapeuta quanto para o cliente. A ideia de o terapeuta ser o especialista na estrutura, mas não no conteúdo, é refletida na concepção de Shapiro do próprio sistema intrínseco de processamento de informações do cliente como sendo capaz de processar informações. O terapeuta é responsável por ativar o sistema e mantê-lo de forma dinâmica. Shapiro repetidamente aconselha o terapeuta a abster-se de injetar qualquer coisa no processo, fazer perguntas abertas e, em geral, “ficar fora do caminho”, apenas adicionando estimulação bilateral enquanto a informação estiver sendo reprocessada. Mas muitos vídeos de sessões de reprocessamento de memória da Terapia EMDR mostram o terapeuta sendo ativo facilitando o reprocessamento, em grande parte não-verbal ou com comentários muito curtos, o chamado apoio verbal entre as séries, por ex. “sim”, “continuar”, “estou com você aqui”, “ah sim, isso é difícil”, comparável a uma mãe co-regulando um bebê lidando com um afeto forte.

Durante outras fases da Terapia EMDR, por exemplo, fase 1, fase 2 ou 7, o terapeuta é obviamente mais ativo. Os procedimentos diagnósticos da fase 1, o interesse do terapeuta pelas origens dos problemas do cliente, parecem contribuir para o desenvolvimento da relação terapêutica. Claro que a capacidade de sintonizar-se com o cliente e titular a anamnese de acordo com a tolerância afetiva do cliente é fundamentalmente importante para o desenvolvimento da relação terapêutica, pois uma co-regulação afinada do afeto pelo cuidador do bebê promove o desenvolvimento do anexo. Na Terapia EMDR, o terapeuta tem uma opção única: usar o relacionamento terapêutico em desenvolvimento como um recurso e aplicar a instalação do recurso EMDR neste recurso. Tal abordagem, como o procedimento “Instant Resource Installation”, (Hase, 2021a) facilita o desenvolvimento da relação terapêutica.

A dosagem adequada, velocidade e ritmo de estimulação bilateral dentro da instalação de recursos e reprocessamento da memória é de grande importância. Se o terapeuta for capaz de monitorar o processo do cliente e ajustar o SBV às necessidades do cliente, isso contribui para o ambiente seguro e para o relacionamento terapêutico especial na Terapia EMDR. Isso também pode contribuir para a formação e representação de novas memórias de experiências de empatia pela co-regulação sintonizada da excitação afetiva dentro do relacionamento terapêutico e está relacionada à experiência interpessoal, a dança entre cliente e terapeuta, na Terapia EMDR. Isso pode ser descrito até certo ponto, mas tem que ser experimentado. Oferecer essa experiência é um componente central no treinamento do terapeuta EMDR, bem como na preparação do cliente.

Como na psicoterapia o sistema de apego é frequentemente ativado e a relação terapêutica em geral está relacionada ao apego, algumas reflexões sobre o apego poderiam ser acrescentadas. Flores destacou que a necessidade de apego é uma questão vitalícia e não se limita à infância (Flores, 2013). A criança tem que aprender a sobreviver em um mundo que não consegue entender. Por experiências repetidas em relação à figura de apego, a criança aprende o que esperar, por exemplo, da mãe. Estas aprendizagens estabelecem regras implícitas relativamente à questão “como devo ser ou o que posso fazer da minha parte, para me manter em contacto contigo”. A previsibilidade da figura de apego é uma boa base para o desenvolvimento do bebê. Pode-se supor que a previsibilidade do comportamento do terapeuta nos procedimentos manualizados da Terapia EMDR poderia contribuir para o desenvolvimento da relação terapêutica.

Segundo Brisch (2002) o desenvolvimento do apego entre o bebê e o cuidador está relacionado à sensibilidade do cuidador. O cuidador com as propriedades mais sensíveis se tornará a principal figura de apego do bebê. A sensibilidade facilita o desenvolvimento do apego. Como se poderia definir a sensibilidade? Brisch (2002) destacou que a sensibilidade se mostra na fala, no ritmo, no contato visual e no toque. O mais importante é que o cuidador seja capaz de perceber os sinais do bebê sem interpretá-los erroneamente e reagir imediata e apropriadamente. Isso só é possível se o cuidador estiver emocionalmente disponível para as necessidades, afetos e sinais do bebê. Na Terapia EMDR, como terapeutas, oferecemos fala, mas ainda mais importante, ritmo. Mantemos contato visual, embora não sejamos intrusivos. Às vezes, oferecemos toque. Mas o mais importante, percebemos o sinal de nossos clientes, fique atento para não se intrometer, ao mesmo tempo em que reage pronta e adequadamente, o que certamente facilitará o desenvolvimento de uma relação terapêutica segura. Isso aparece nas ideias e regras acima mencionadas, nos procedimentos e protocolos da Terapia EMDR. Em nossa opinião, o EMDR pode ser descrito como uma abordagem de psicoterapia “sensível”. Isso poderia explicar em parte a relação terapêutica específica na Terapia EMDR, que parece se desenvolver rapidamente e oferecer um ambiente seguro, que permite aos nossos clientes reprocessar, crescer e superar o passado.

Implicações para Treinamento, Consulta e Pesquisa:

O desenvolvimento da Terapia EMDR de técnica de resolução de trauma para a concepção do modelo PAI como um modelo de informação não processada, os nós por trás dos sintomas, bem como o modelo de informação adaptativa, os recursos, não foi conduzido por um teoria, mas foi um processo dinâmico onde a observação casual, a experiência terapêutica e a consideração teórica se fundiram. Enquanto isso, a Terapia EMDR oferece o Modelo PAI como modelo principal de patogênese e mudança, uma ampla gama de planos de tratamento para vários distúrbios e uma variedade de procedimentos para reprocessamento ou modificação da memória. Mas o desenvolvimento de uma técnica para uma abordagem de psicoterapia exige a descrição de uma estrutura do EMDR (Hase, 2021b). Descrever uma estrutura na Terapia EMDR referindo-se a seis níveis com uma hierarquia, o modelo PAI constituindo o nível mais alto que orienta a conceituação de caso, bem como a ação na Terapia EMDR, até o nível de intervenções no processamento, poderia contribuir para mais clareza no ensino também como pesquisa sobre a aplicação da Terapia EMDR, protocolos e procedimentos. Além disso, o desenvolvimento atual da terapia EMDR exige uma descrição da relação terapêutica.

O desenvolvimento do procedimento para a abordagem psicoterapêutica reflete de alguma forma na estrutura de treinamento amplamente utilizada. Ainda focando fortemente no procedimento central do reprocessamento da memória, as fases 4 a 6, muitas vezes levam o novato a ter dificuldades, especialmente com o cliente complexo com déficits ou distúrbios de apego devido a experiências iniciais de negligência e violência vividas nos primeiros relacionamentos. Isso poderia ser evitado se o treinamento se concentrasse no início em maior medida no estabelecimento da relação terapêutica e no aprimoramento de recursos, se necessário. Isso estaria de acordo com as ideias de Shapiro acima mencionadas e refletiria o uso generalizado de procedimentos de aprimoramento de recursos (Leeds, 2009). Além disso, o treinamento deve integrar conhecimentos básicos sobre teoria do apego, autoexperiência orientada para o apego e prática em relação ao treinamento de sensibilidade. As ideias propostas por Dworkin e Errebo (2010) e Piedfort-Marin (2018) para aprimorar o treinamento básico da Terapia EMDR por elementos para manter o paciente dentro da janela de tolerância e prestar atenção à ruptura e ao reparo são de grande valor e podem ser integradas além do treinamento básico de EMDR.

Tal mudança no treinamento básico também reduziria a divergência entre a prática da consulta clínica de EMDR e o treinamento, já que muitos consultores muitas vezes sentem a necessidade de enfatizar esses aspectos em seu trabalho. As reflexões sobre a natureza específica da relação terapêutica na Terapia EMDR devem ser fundamentadas, pois o aluno precisa experimentar essa qualidade e provavelmente precisa ser treinado para desenvolver essa sensibilidade. Esta é uma prática comum na terapia baseada no apego e pode ser realizada em workshops especiais.

A pesquisa sobre os resultados da Terapia EMDR tem sido muito importante para comprovar sua eficácia e estabelecê-la como um tratamento baseado em evidências. As evidências no tratamento do TEPT em adultos são muito claras. Mas no tratamento do TEPT em crianças, nas apresentações agudas, no TEPT relacionado ao combate, na depressão unipolar e na dor, a evidência é de grau I ou II em relação a Sackett (1989) (Matthijssen et al., 2020). Claro que precisamos de mais dados para atingir o grau de evidência 1, por exemplo, com depressão unipolar. E há outros grupos de clientes a serem tratados e eficácia a ser mostrada em novas áreas. Os dados sobre o mecanismo de trabalho na Terapia EMDR, no componente de estimulação bilateral, são numerosos e a visão sobre o cérebro de camundongos (Baek et al., 2019) e homens (Pagani et al., 2017) é fascinante. Claro que ainda há questões em aberto e a pesquisa deve continuar. No que diz respeito à relação terapêutica no EMDR, a pesquisa é necessária. O foco da pesquisa pode estar na experiência do cliente e do terapeuta. O desenvolvimento de um questionário refletindo sobre a experiência relacional do cliente em Terapia EMDR pode ser um passo à frente. Além disso, seria interessante a pesquisa sobre o status de apego do terapeuta em relação à sua biografia e à representação do terapeuta de sua representação de apego durante o processo terapêutico.

Resumo:

A evolução dinâmica do EMDR oferece muitas chances de alcançar clientes que sofrem de vários sintomas e problemas. O Modelo PAI parece ser ideal para compreender a patogênese de forma não patologizante e chegar ao ser humano em sofrimento, oferecendo uma abordagem que pode ser adaptada às necessidades individuais. O modelo PAI é um modelo de memórias armazenadas disfuncionalmente e altamente carregadas afetivamente, os nós por trás dos sintomas, bem como o modelo da informação adaptativa necessária para o reprocessamento, que deve ser mais destacado no treinamento e na consulta. Uma descrição da relação terapêutica na Terapia EMDR é necessária neste ponto do desenvolvimento da Terapia EMDR para uma abordagem psicoterapêutica e, portanto, tentamos descrever a relação terapêutica neste artigo e apontar paralelos entre a relação terapêutica e o desenvolvimento e características principais de um relacionamento baseado em apego. Propomos descrever a Terapia EMDR como uma psicoterapia sensível. Relacionando essas ideias à relação terapêutica, em nossa opinião um elemento central da Terapia EMDR, e integrando aspectos importantes da teoria do apego para uma compreensão mais profunda do processo terapêutico, o desenvolvimento da relação terapêutica na Terapia EMDR pode fornecer ideias para treinamento, consulta de casos e pesquisas.

Artigo original: The Therapeutic Relationship in EMDR Therapy